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L’éthique du médecin et celle du patient (première partie)

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Auteur :
Le Cefem

Date de publication :
Lundi 23 Février 2009

Mots clés :
écoute, éthique

De tout temps, l'homme a toujours désiré maitriser la mort. Par le passé, les Dieux sont venus répondre à ce besoin et l'homme se soumettait aux bons vouloirs de ceux-ci.
Aujourd'hui, face à la mort, le médecin a tendance a prendre la place de ces Dieux.
Par les nouvelles technologies, l'homme a acquis un certain pouvoir décisionnel et peut, à certaines occasion, reculer le moment de la mort.

Dans les temps anciens, l’Homme a transformé en mythe des faits réels qu’il ne maîtrisait pas pour tenter de leur donner un sens. Les Dieux sont apparus.

Parmi eux, Cronos et Rhéa qui eurent trois fils : Zeus reçu la terre, Poséidon la mer et Hadès, le royaume des ombres. Après la tradition orale, est apparue la tradition écrite.
Le point de départ de cet exposé se situe au moment où Homère, premier grand écrivain, aborde le chant IX de l’Odyssée dans lequel Ulysse va rencontrer l’ombre des défunts dormant dans l’Hadès. C’est Circé, la pourvoyeuse de drogue, qui lui dit d’aller voir Tirésias, l’aveugle qui détient le sens et la raison. Lui te guidera, est-il annoncé.

Premier fait important non dénué de sens, c’est que ce sont les esprits des morts qui viennent à Ulysse tandis que, lui demeure un homme.

Alors que 2500 ans plus tard, l’être humain a peut être l’illusion, dans certaines expériences (je pense au Near Death Experience, la NDE, soit l’expérience de mort proche) qu’il va dans la mort et qu’il peut en revenir pour nous donner un témoignage. Il est très intéressant de réaliser que, 2500 ans plus tôt, l’Homme restait encore humble. L’ombre de la mère d’Ulysse, Anticlée, lui apparaît et va lui transmettre son tout premier message retranscrit, par la suite, par Homère :

Quand la mort nous prend, voici la loi :

Les nerfs ne tiennent plus les os, ni la chair,

Tout cède à l’énergie de la brutale flamme,

Dès que l’âme a quitté les ossements blanchis,

L’ombre prend sa volée et s’enfuit comme un songe.

Retiens bien ceci pour le dire à Pénélope quand tu la reverras.(1)

Pénélope l’a transmis à Télémaque, et lui-même l’a insufflé à ses descendants. Il est fondamental de voir que Homère parle déjà du moment de la mort, de son instant.

De nos jours, l’être humain a réussi, à la suite de progrès technologiques, d’expériences, à influer, légèrement, ce moment de la mort. C’est à dire qu’il a, actuellement, le pouvoir de le reculer.
Considérant l’instant de la mort (qui est en fait, l’arrêt cardiaque, l’arrêt de la circulation et la mort cellulaire) les techniques de réanimation sont parvenues, parfois, à retarder ou différer cet état. On arrive de plus en plus, à empêcher certains patients de basculer dans la mort, à les maintenir dans un coma. Ici, tout un débat éthique peut s’ouvrir par rapport aux questions suivantes :

Quand doit-on réanimer quelqu’un ?

Doit-on réanimer tout le monde ?

Est-ce que le patient désire réellement être réanimé ?

A partir de quand, lorsqu’un coma est tout à fait avéré, doit-on prendre la décision d’arrêter la réanimation, les soins ?

Il faut bien avoir en tête deux ou trois notions.

Le cerveau humain est constitué initialement de ce fameux archi- cortex, ou tronc cérébral, qui est à la base des réflexes. A la limite, c’est lui qui dirige la respiration, le cœur, etc. sans aucune réflexion. Est venu se rajouter au-dessus de celui-ci, le néo-cortex, siège de la mémoire, des langages, de l’apprentissage et de la conscience.

Lorsque les troubles circulatoires apparaissent, tout a été fait, et la nature est très bien faite, pour protéger ce qui est vital – le tronc cérébral – au détriment de la périphérie.

Quand un homme fait un accident vasculaire, la première chose qui se passe, c’est qu’il perd une partie de la périphérie : le siège de la mémoire, de l’apprentissage, etc. , afin de préserver les fonctions vitales, perdues, progressivement, au bout de 3-4 minutes. Le patient réanimé, il est très difficile de savoir quel est le taux, l’importance des lésions. Pourtant, de cette connaissance va dépendre le fait que l’on décide de débrancher ou non un appareil. De plus en plus, la science va nous permettre de prendre des décisions qui seront les moins erronées que possible, car, en fin de compte, ne rêvons pas, dans 30% des cas, nous nous tromperons toujours !

Il existe deux examens que je vais simplement citer et qui vont vous faire comprendre que les médecins peuvent, parfois, prendre des décisions dans lesquelles ils sont un peu plus aidés qu’auparavant.

Le premier de ces examens est la résonance magnétique par spectroscopie, permettant d’avoir une idée, en couleurs, de l’état de fonctionnement du cerveau. En regardant certaines images et en les comparant, on pourra savoir si les connexions neuronales fonctionnent (et le reste) afin de nous donner la possibilité de prendre une décision.

Un second examen, assez passionnant, est la techniques des tenseurs de diffusion, c’est à dire une analyse des déplacements des molécules d’eau dans le cerveau. On s’est rendu compte que si toutes les molécules se dirigent dans un sens bien précis, toutes les connexions neuronales sont efficaces, même si le patient est dans le coma. En revanche, si toutes ces molécules ont un mouvement anarchique, à ce moment-là, il y a mort cérébrale.

Trois cents ans plus tard, on refait un saut dans le passé, et l’on rencontre un autre grand voyageur : Hérodote. Entre nous soit dit, c’et aussi passionnant qu’Harry Potter !

Il est un des premiers grands journalistes. Il nous a décrit, à travers ses neuf enquêtes, le comportement de différentes populations face à la mort. Ce qui est intéressant, c’est d’avoir son témoignage en relation avec les coutumes des Trauces, une population de Thrace.

La première chose qu’Hérodote nous narre à leur propos c’est que :

« La famille du nouveau-né se rassemble autour de lui et se lamente sur les maux qu’il devra subir puisqu’il est né, en rappelant toutes les calamités qui frappent les malheureux mortels ; mais le mort est mis en terre, au milieu des plaisanteries et dans l’allégresse générale, puisque, disent-ils, il est désormais à l’abri de tant de maux »(2)

Refaisons un bond de 2500 ans et arrivons aux portes du XXe siècle.

L’industrialisation, les progrès techniques et scientifiques ont progressivement inversé ce rite. Le voyage dans l’Hadès devient désormais une erreur, parfois médicale, due à la faiblesse de cette science qui devait nous fournir, enfin, toutes les réponses à notre finitude et, pourquoi pas, asseoir les bases de notre future immortalité.

Poursuivons notre odyssée par un détour dans le monde des cellules, car les scientifiques vont faire des découvertes étonnantes sur les mécanismes de ces dernières et principalement sur les mécanismes de la mort cellulaire : j’en ai retenu trois.

Une première chose est sûre, la science n’a aujourd’hui aucun doute sur le moment où l’homme devient mortel : cela se produit dès sa conception, car la mort est inscrite sous forme de gène dans toutes les cellules à l’instant où elles sont issues de l’œuf fécondé. Toutes portent en elles les armes de leur propre anéantissement.

Le premier mécanisme de mort cellulaire porte le nom « d’apoptose », ce qui signifie la « chute depuis quelque chose » et représente une sorte de suicide cellulaire.

Chaque cellule est en permanence sous la menace de l’apoptose. Cet équilibre subtil dépend de stimuli de gènes qui mettent en route la fabrication d’enzymes appelés « caspases » dont la présence engendre la mort de la cellule. C’est la lecture d’un gène qui va provoquer la sécrétion de l’enzyme caspase provoquant l’autodestruction.

Qui a le pouvoir de lire ce gène ? Les choses sont beaucoup plus compliquées qu’il ne semble car, en fait, ce phénomène de l’apoptose a un aspect de Janus : un côté clair et un côté obscur.

En effet, d’un côté il va nous aider à nous former, à survivre, et d’un autre côté il peut aussi nous détruire.

Comment va-t-il nous aider à survivre ? C’est le côté clair !

Prenons l’exemple de l’extrémité du bras du fœtus qui, à un certain stade de l’embryogenèse est un triangle : c’est l’apoptose qui va éliminer certaines cellules et créer les espaces interdigitaux. La sculpture du vivant se fait donc par élimination de cellules qui donne forme aux organes.

De la même manière, alors que tout tissu présente des cellules détériorées, mal dupliquées ou excédentaires, c’est l’apoptose qui assure l’élimination de ces dernières. L’apoptose a donc une fonction de protection des tissus.

Le côté plus obscur réside dans le fait que le gène de l’apoptose peut être stimulé par des substances toxiques, par des radiations, des virus, des toxines et déclencher ainsi la mort cellulaire. C’est ainsi que l’apoptose se manifeste dans certaines maladies comme, par exemple, la sclérose en plaque ou la maladie d’Alzheimer.

Le deuxième processus mortel des cellules est le raccourcissement des « télomères ».

Découverts dans les années 80, les télomères sont des bouts d’ADN accrochés à l’extrémité des chromosomes et qui se raccourcissent à chaque division cellulaire.
Donc, la connaissance de la longueur des télomères permet, en théorie, de prédire la longévité des cellules donc des organes et par voie de conséquence, des individus.
Mais là où les choses se compliquent, c’est qu’il existe un mécanisme chargé de limiter la casse : c’est un enzyme (la télomérase) qui est chargé de restructurer et de re-synthétiser l’ADN.

A la lumière de ces deux mécanismes (pris comme exemples parmi de nombreux autres) provoquant la mort cellulaire, la tentation est grande de se dire que les manipulations sur les gènes de l’apoptose et de la régulation du raccourcissement des télomères nous ouvriraient la voie de l’immortalité… Et bien, cela a déjà été découvert, il y a bien longtemps, par… les cellules cancéreuses. Celles-ci sont en effet immortelles !

On se trouve devant un paradoxe qui est : tuer pour vivre ou vivre pour tuer !

En ce sens, il faut tuer des cellules cancéreuses pour vivre, tandis que restituer l’immortalité à une cellule nous tuerait !

La voie de l’immortalité ne va pas être un long fleuve tranquille.

Une question se pose à ce stade-ci : pourquoi la mort existe-t-elle et quel avantage y a-t-il, pour une structure biologique comme la nôtre, à mourir ?

Une partie de réponse a été découverte dans les années 80. C’est la fameuse théorie des « gérontogènes », notre troisième mécanisme de mort cellulaire. Les gérontogènes sont des gènes qui accélèrent le vieillissement cellulaire. Or, comment expliquer que des gènes qui raccourcissent la vie d’un individu aient été retenus par la sélection naturelle ? La réponse est que les gérontogènes participent également à l’augmentation du potentiel reproductif de l’individu : plus une cellule a de gérontogènes, plus elle se reproduit. Donc, si l’on décide, par manipulation génétique, de reproduire ou de réduire l’efficacité de ces gérontogènes, on diminue également ses capacités de reproduction et donc, on favorise la disparition de l’espèce… c’est une sorte de suicide génétique par intelligence interposée.

Je laisserai à Zeus le soin, en quittant cette île scientifique que nous avons accostée, de prononcer ces derniers mots situés dans la toute première page de l’Odyssée :

Ecoutez les mortels mettre en cause les Dieux :

C’est de nous, disent-ils, que leur viennent les maux ;

Quand ceux-ci, en vérité, par leurs propres sottises,

Aggravent les malheurs assignés par le sort (3)

Que l’on me comprenne bien : ceci n’est pas un plaidoyer contre la science mais bien contre son utilisation en dehors de la sagesse et de l’éthique, de son utilisation pour les lois de la croissance, de la rentabilité et de la plus value.

Il est temps maintenant de nous préparer à aborder l’âge de l’Hadès.

L’homme du XXIe siècle est bien loin d’Ulysse qui se soumettait au bon vouloir des Dieux. Face à la mort, il a aujourd’hui acquis un pouvoir décisionnel, du moins dans nos sociétés.

Deviendrait-il, comme Achille, un demi - Dieu ?

En tant que médecins, nous sommes régulièrement confrontés à la mort. Je pense qu’actuellement, vis-à-vis de la mort et plus précisément à son instant, l’Homme est en train de quitter l’enfance pour devenir adolescent. Ce faisant, il va perdre ses illusions. Il faut savoir que la connaissance mène, régulièrement, à l’inquiétude. La mort, en nos temps est une feuille blanche et chacun de nous peut désormais, s’il le désire, écrire une partie de la partition.

Face à la mort, l’Homme du XXe siècle, dans nos sociétés, a le choix entre l’acharnement thérapeutique, les soins palliatifs, l’euthanasie, et même, le suicide assisté .

Qui va prendre la décision ? Est-ce le patient ? Le médecin ? L’entourage ? La société ? L’économie ?

Toutes ces réponses sont très difficiles à débattre.

L’homme a besoin de références.

Nous avons tous besoin de références et c’est là que la connaissance scientifique, l’éthique, l’approche psychologique peuvent nous aider à moins nous tromper.

L’éthique, c’est l’Art de choisir un comportement par rapport à des références morales, c’est faire bon usage des progrès techniques. La référence morale peut malgré tout être un carcan pour l’individu et l’approche psychologique va donc l’en libérer. Elle va interroger l’homme en fin de vie sur sa souffrance à la lumière de son histoire, de son vécu, de ses désirs conscients et inconscients, de son éthique. On sort donc d’une vision strictement médicale et morale pour prendre en compte les éléments psychoaffectifs et la personnalité du patient, lesquels peuvent aider à prendre une décision de fin de vie.

Bibliographie

(1) Homère, Odyssée, chant XI – vers 203-240, trad. Victor Bérard, éd. Gallimard, coll. La Pleiade (1995)

(2) Hérode, Enquête, Livre I, trad. André Barguet, in Hérodote et Thucydide, œuvres complètes, éd. Gallimard, coll. La Pleiade (1964)

(3) Homère, op.cit., Chant

« Penser la mort pour vivre la vie » : une rencontre à Beausaint-en-Ardennes. 27 Août 2006,

Edition Cadmos, Bruxelles 2008.

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